건강보험 본인부담 상한제는 2004년부터 시행 중인 제도로 고액 및 중증질환자의 과다한 의료비 지출의 경제적 부담을 덜어주기 위한 것이며 연간(1월 1일~12월 31)의 의료비가 일정 기준을 초과하면 그 차액을 환급해 주는 제도입니다.
이 제도는 자동으로 환급되는 것이 아닌 개인신청을 통해 환급받을 수 있다고 합니다.
작년 기준 1인당 평균 135만원을 돌려받았다고 하니, 본인부담 상한제의 기준과 나도 환급금이 있는지 조회하는 방법에 대해 알아보겠습니다.
1. 본인부담 상한제 기준
본인부담 상한액은 소득 수준에 따라 1 분위부터 10 분위까지 기준을 나눕니다. 1 분위가 가장 소득이 낮은 구간이고 10 분위가 가장 높은 구간입니다. 소득분위 구분은 건강보험 직장가입자 및 지역가입자의 월별 평균 보험료 납입금액을 기준으로 하며 매년 8월경 작년 연평균 보험료를 산출하여 결정됩니다.
예를 들어 내가 소득구간 1 분위에 속하고 연간 의료비를 500만 원을 지출했다면 내 부담 상한액인 83만 원을 제외한 417만 원은 돌려받게 됩니다.
주의하실 점은 본인부담 의료비 중 아래 항목은 합산에서 제외됩니다.
- 비급여
- 전액 본인부담
- 선별급여
- 임플란트
- 상급병실 (2,3인실) 입원료
- 추나요법 (한방)
- 경증질환 외래 재진
내가 어떤 소득분위에 속하는지는 아직 8월 전이라 2021년 소득분위 구분 기준이 나오지 않아 2020년 자료를 기준으로 참조하시기 바랍니다.
2. 본인부담 상한제 환급 조회
본인부담 상한액은 '건강보험공단' 홈페이지에서 조회하실 수 있습니다.
신청 시 주의사항은 진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 해야 되며, 부득이한 경우 (치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서나 소견서 등을 제출하여야 합니다.
그 외 가족 또는 제3자에게 위임하는 경우에는 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하셔야 합니다.
앞서 잠깐 설명드린 바와 같이 본인부담 상한액의 소득 수준은 다음 해 8월에 결정되며 지역가입자는 세대별, 직장 피부양자는 직장 가입자 보험료가 기준이며 연평균 보험료에 따라 10 분위로 구분됩니다.
소득 수준 결정 전까지는 본인부담 상한액(10분위)의 기준을 우선 적용하여 초과분을 환급합니다.
3. 본인부담 상한제 신청방법
건강보험공단은 환급 대상자에게 매년 8월에 본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문을 순차적으로 발송하고 있습니다. 안내문과 신청서를 받으신 분들은 국민건강보험공단으로 홈페이지, 우편 등을 통해 신청서를 제출하시면 본인 명의의 계좌로 환급받으실 수 있습니다.
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